医疗体制改革形势下实施临床路径的思考

　　2011年作为新医改的攻坚年，“三基两公”五项重点的落实紧锣密鼓。截止目前，基本医疗保障、基本药物制度、基层医疗卫生服务体系和公共卫生服务均等化等进展均较明显，成效较显着，尤其是医保覆盖率和保障水平的显着提高大大缓解了老百姓看病贵的问题，基本药物制度100覆盖，首次实现了招标平均中标价与市场真实底价相接近的效果，还原了药品价格的真实面目；而作为其中核心的公立医院改革却困难重重。
　　为推定公立医院改革，卫生部将实施临床路径作为改革的基础工作和突破口，近期连续出台了一系列规范性文件，如卫生部办公厅《关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知》、《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标》、《关于印发外科10个病种县医院版临床路径的通知》等。据统计，截止到2011年8月31日，卫生部颁布了乳腺良性肿瘤等普通外科、动脉导管未闭等心脏大血管外科、血液内科、眼科、消化内科等309种病症的临床路径，年底前临床路径数量将会继续增加。
　　临床路径从试点到大范围实施
　　我国医疗费用结算一直沿用“按医疗服务项目付费”，这种方式的弊端日益显现，除了诱导过度医疗，也难以有效引导医疗机构提供规范的诊疗服务。
　　国外对临床路径的研究与应用基本处于成熟阶段。美国是最早开始研究、发展和运用临床路径来管理心血管术后护理、监测及治疗的国家，至今已经有近20年的探索和发展史。近年来，美国、英国、德国、瑞士、加拿大、西班牙和日本等发达国家尝试通过运用临床路径来促进医院临床用药管理，以降低医疗费用，提高医疗质量和增加患者满意度，改善医患关系，并已取得了初步成功，香港、台湾等地也已陆续开展。
　　但我国的临床路径应用还刚刚起步。1996年，临床路径以“关键路径”最早引入我国，北京、天津、重庆、青岛、成都等一些城市的大医院相继引入这一新的管理模式，并开展了部分研究和试点工作。自2001年开始相继在山东济宁、江苏镇江等地区推行临床路径试点工作，北京协和医院、四川大学华西医院、中南大学湘雅医院、湖南省儿童医院、解放军总医院、第三军医大学西南医院、北京大学第三医院、解放军第九四医院、济宁医学院附属医院等医疗机构率先实施，试点工作取得了不同程度的成绩，但远没有形成规模。
　　在新医改的推动下，卫生部分别于2009年10月13日、12月7日组织制定和颁发了《临床路径管理指导原则（试行）》、《临床路径管理试点工作方案》，并于2010年1月5日、2月23日、4月20日分三批公布了23个省110家医院作为“临床路径管理试点工作试点医院”，承担22个专业112个病种的临床路径管理试点工作，彻底拉开了我国在新医改环境下医疗机构临床路径改革的序幕。
　　2010年，全国有30个省份共计1383家医院的8292个临床科室开展了临床路径管理试点，累计治疗病例36万余例。2011年，临床路径试点的推进范围继续扩大，试点目标医院扩充至31个省，1406家医院，具体分布如下：
　　卫生部同时要求各省卫生行政部门将临床路径管理覆盖范围扩大到“不少于本辖区50的三级甲等综合医院，每个医院至少开展10个病种临床路径管理。不少于本辖区20的二级甲等综合医院，每个医院至少开展5个病种临床路径管理。各医院对本院实施临床路径管理的病种，符合进入临床路径标准的患者入组率不低于50，入组后完成率不低于70”。临床路径管理病种平均住院日、病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、在住院率、非计划重返手术室发生率、单病种总费用增幅等量化任务指标较前降低或持平。同时，试点向县级医院扩展，7月卫生部发布了腹股沟疝、急性阑尾炎、下肢静脉曲张等外科10个病种县医院版的临床路径，要求各省级卫生行政部门指导辖区内县医院细化并组织实施各病种的临床路径。至此，临床路径的大范围实施开始启动。
　　临床路径助推按病种付费制度的实施
　　临床路径经国内外的临床实践证明是一套有效的医院质量管理工具，通过临床路径可以寻找符合成本效益的最佳治疗、护理模式，建立疾病诊疗、护理及评估的标准；确定病种的标准住院天数和检查项目；缩短患者住院天数；协调各部门通过临床路径保持一致性；有效的规范医疗行为，提高医疗质量、降低诊疗成本、减少资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。
　　推广和实施临床路径，不仅是要提高医疗机构的诊疗效率，还要为医疗保险的单病种付费、诊断组预付制（DRGs）等打下基础，规定治疗必需的药物、检查项目和治疗手段，同时测算最高限价并向社会公示，减少大处方、大检查、降低医疗收费中的药占比，解决新医改中看病难和看病贵的核心问题。卫生部要求“落实临床路径，大力推行临床路径和单病种付费，促使医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化方向发展，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长”。实践证明，临床路径的实施大大缩短了住院病人的住院时间，有效地降低了医疗收费中的药占比，解放军总医院2009年医院药占比为48。97，2010年降到40以下，2011年14月为37。45。
　　目前各地临床路径还多是卫生部门在医疗系统推动，其对医药行业的影响还没有完全显现，医保、物价等部门的介入将推动临床路径对医药行业的影响。《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》要求各地全面推进按病种收费方式改革试点工作，为方便各地开展相关试点工作，遴选了104个病种，供各地开展按病种收费方式改革试点时参考。
　　据报道，北京市人社局、卫生局、财政局和发改委联合下发了《关于开展按病种分组付费试点工作的通知》，于2011年8月1日启动按病种分组付费改革，在2004年单病种收费的基础上又迈出一步。北京大学第三医院、北京大学人民医院、首都医科大学宣武医院，以及首都医科大学附属的北京友谊医院、朝阳医院、天坛医院等六家医院108个病种的按病种分组付费的医保支付模式的改革将开始；安徽选择62家医院10个病种进行试点；湖北省23家公立医院10个病种试点单病种收费；湖南将单病种收费纳入到新农合中。
　　从按项目收费到按病种付费机制的转变，将对于目前医疗机构药品耗材的采购和使用机制带来革命性的影响。
　　一、医疗机构盈利模式将会改变。采用按项目收费的支付方法。医院提供的医疗卫生服务属于“外延性发展”的服务，医院为了自身的生存和发展，浪费了大量有限的经济资源，形成了高投入、高收入和低结余的循环怪圈；临床路径背景下，按病种付费，迫使医院不得不由过去的“外延性发展”向“内敛型发展”转变，当一种疾病被确定了一个付费标准后，医院要想获得更多利润，就必须考虑如何在保证医疗质量的前提下，降低成本，尽可能地减少不必要的检查、选择有效价廉的药品给患者用、缩短患者的住院时间等来自觉控制成本。
　　二、药品利润属性和成本属性将会改变。按项目收费中，药品对于医疗机构就意味着利润，用得越多，利润越高，价格越高，利润也越高；而按病种药品费用则成为成本，即成本越高，利润越少。如果说按项目收费加剧了大处方、大检查，助推了药价虚高和医疗费用的增长，那么，按病种收费则会有效地遏制上述现象的发生。
　　三、医院的用药结构将会改变。目前三级医院通常的应用药品为30005000个，二级医院通常为20003000个，由于受顺价加价15政策的驱使，价格越高，医院收益越大，因此高价药占据了医疗机构的大部分药品开支，而低价药的用量则少甚至为零。实施按病种收费后，医院为了获得合理的利润，自然不会让高价的产品增加诊疗成本，在保证医疗质量的前提下，部分靠给付医生临床费用、价格高、销量大、可以被同类药品取代的品种将会销量下降或者被拒绝使用；而低价且可以保证质量的药品用量则会相应增加。
　　四、医院遴选药品的标准将会改变。医院在中标目录中选择药品，对于同品同规同剂型不同厂家的产品通常价格越高选择越多，此种现象在各地表现出非常突出，在按项目收费的制度下，由于医院对医疗服务的垄断性，不会因为产品的价格高而卖不出去，反而价格越高获利越多，不能说医院不注重产品的性价比，只是这种体系下医院的性价比通常是给高价药品找出合理的理由，如质量层次、原研、单独定价等，而不是真正地从药物经济学的角度去评价一个药品的临床经济型。按病种收费，将会使医院多药品性价比的认识回归到药物经济学的经济型要求上。
　　五、医生处方将会改变。目前的体系下，由于中标价格都是政府招标的，且不允许医院议价，医院只有执行中标价格，医院失去了与政府一起降低药品价格的动力，尽管他们清楚地知道中标价格的虚高；药品出厂价与中标价之间的巨大差价与其让企业获得，还不如让医生获得，而且医生收受回扣无损于甚至有利于增加医院药品收益，因此医院对医生收受回扣现象视而不见，反而变相鼓励（考核经济效益、与医生奖金挂钩等），使得医疗回扣愈演愈烈。而按病种收费后，医生在收取回扣就等于侵害了医院的整体利益，不仅医院领导会不允许，就是同行也会相互监督。
　　上述变化将会随着临床路径的范围扩大、按病种分组预付制度的推进越来越明显。虽然目前上述两项政策在推进中仍存在着很多问题和困难，但是可以预见的是此两项政策必将成为今后的主导模式，医疗行业“采用单一的按项目收费”的时代已经结束，“临床路径、按人头付费、单病种和按病种分组付费、总额预付”的时代已经到来。