肝癌诊断治疗的方方面面

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　　徐长凤
　　浙江大学明州医院肝病科中心主任、主任医师、教授
　　国家疑难重症肝病攻关组全国委员JOURNALOFHEPATOLOGY中文编委
　　《肝博士》杂志编委
　　宁波医学会肝病学分会第七届主任委员
　　宁波中西医结合学会理事
　　宁波市肝胆胰专科联盟副主任委员
　　宁波市鄞州区肝病专科联盟常务理事长
　　1、记者：癌是疾病中的魔鬼，肝癌是魔鬼中的大王。请给我们讲讲为什么会得肝癌好吗？
　　徐教授：
　　我国肝癌患者常有两大特征：
　　90以上的患者肝硬化；
　　7080的患者就诊时已经形成直径大于5厘米以上的大肿瘤，或者肝内多处转移灶。
　　肝癌发现时多属肝癌中、晚期，因此众人闻之色变。
　　慢性肝炎在～年慢性病变过程中，最终发展成了肝硬化。近年来，引起慢性肝炎的因素除了乙、丙、丁型肝炎病毒外，脂肪肝、药物肝、酒精肝、隐源性肝炎等也不断增多。随着慢性肝炎的增多，没有及时控制的慢性肝炎都有可能发生肝炎、肝硬化、肝癌三部曲。
　　2、记者：得了肝硬化发生肝癌的机率就高吗？
　　徐教授：
　　是的，肝硬化在病理上表现肝细胞弥漫性坏死、纤维化组织广泛增生、肝细胞结节状再生。肝硬化的再生性结节，是发展至肝癌的第一步，也就是说肝细胞癌可能是从良性再生结节演变而来。从良性的再生结节、低度异形性增生结节、高度异形性增生结节、含微小癌灶的异形性增生结节，直至发展成肝癌，这是一个多阶段瘤变的复杂过程。有研究发现异型性增生性结节在4个月内发展成为肝细胞性肝癌。
　　肝脏血液供应丰富而独特，由门静脉与肝动脉双重、双重供血。正常肝脏门静脉血液供应占6070，肝动脉血液供应占3040。肝癌的形成还有一种奇特现象，随着再生结节向小肝癌的转化，结节的供血逐渐以肝动脉为主并增加，门静脉血液供应不断减少，改变了原本由肝动脉血液供应调节为主的特点，97的小肝细胞性肝癌主要由肝动脉供血。小肝癌的瘤内血液供应还与瘤体分化程度有关，门静脉供血多者，该细胞分化程度较高，恶性程度较低；门静脉供血少，肝动脉血供多者，分化程度低，恶性程度高。根据这个特点采用肝动脉数字减影血管造影术（DSA）检查，更加容易或者早期发现肝细胞癌。
　　3、记者：徐教授肝癌可以预防吗？
　　徐教授：
　　我国的肝硬化大多是乙肝病毒感染所致。所以慢性乙型肝炎患者均应接受抗病毒治疗，有效抑制病毒复制，发生肝硬化、肝癌的机会就减少。
　　现在我国非酒精性脂肪性肝病增加，其中1030的患者会发生非酒精性脂肪性肝炎，这部分人可发展为肝纤维化、肝硬化和肝癌。所以一定要改变不良生活方式，控制体重、合理饮食，加强锻炼。持续饮酒过量有损肝脏，也会从酒精性肝炎发展至肝硬化。
　　酒精性肝硬化发生肝细胞癌的机率也非常高。饮酒要控制，一般说，男性超过40gd，女性超过20gd，折合50度白酒男性每天不超过2两，女性每天不超过1两，否则将会有肝脏损害，就有发生肝癌的风险。
　　药物性肝炎也是近几年来发生肝硬化的一种原因之一，所以用药物、保健品一定要在医生指导下。
　　自身免疫性肝炎的病人，要及时控制肝脏持续炎症。
　　临床上常会发现肝功能异常而原因不明的肝炎，或者叫做隐源性肝炎。持续的肝脏炎症、肝功能不正常，如果炎症得不到控制，也会发生肝硬化，也有发生肝癌的风险。隐源性肝炎、隐源性肝硬化大多数是可以溯源的，找到发生的原。
　　当然，肝硬化患者应该避免吃反复油炸、腌制品、含有防腐剂及霉变的食品。
　　4、记者：如何早期发现肝癌？
　　徐教授：
　　首先对容易发生肝癌人群的高度关注，是发现早期肝肿瘤的最好方法。容易发生肝癌的人群也称呼为高危人群。
　　高危人群指有慢性肝炎的（乙、丙、酒精性、药物性、自身免疫、脂肪肝炎、代谢性肝病、隐源性肝炎等），有肝硬化的，有肝癌家族史的人群；肝癌各种治疗后又有可疑占位灶出现，或AFP有异常者；CTMRI等检查后难以明确肝内占位性病变性质的等等，均称为肝癌高危人群。
　　如果有慢性肝炎或肝硬化疾病，伴有甲种胎儿球蛋白（AFP）滴度异常波动的，常规检查后发现肝内结节的，可以进一步应用PETCT或者PETMRI检查，检测甲胎蛋白异质体、高尔其体73、异常凝血酶原等以早期明确诊断。
　　肝癌患者早期可以没有任何症状，大多数人没有及时检查而耽误诊疗。肝癌患者虽然发现了肿块，有30左右甲胎蛋白（AFP）完全正常也会延误临床诊断。对这些高危人群，每36个月检测甲胎蛋白、糖类抗原、癌胚抗原等肿瘤指标，B超等肝脏形态学检查是必须的。对于肝硬化结节不断增大，且大于1厘米者，也可以采用肝动脉数字减影血管造影术（DSA）检查，这是发现早期肝癌的有效手段之一。然而在实际工作中，目前小于3厘米以下小肝癌，微小肝癌检出率仅为2570。还有一些影像学检查如B超、计算机体层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等，也存在着诸多原因的误差，而没有及时发现早期肝癌，实在令人扼腕。
　　5、记者：晚期肝癌患者已经失去了手术、化疗、放疗等机会，还有什么能够减轻患者痛苦、延长生命的治疗方法？
　　徐教授：
　　原发性肝癌是一种恶性程度很高的肿瘤，由于疾病的隐匿性，大多数发现时已经是中、晚期肝癌了。晚期肝癌一种是肝内已经存在弥漫性散在的结节、或者大小不一的转移灶、也有肿瘤已经巨大、甚至出现远处转移、肝肿瘤面积之和超过了肝脏面积的70以上。
　　晚期肝癌的另一种表现，肝内肿瘤不大不多，也没有转移，但是出现高度乏力、明显纳差，深度的黄疸，尿少、腹水等肝脏衰竭的表现。由于病情恶化较快，这些患者往往失去了肝移植、手术切除、肝动脉化疗栓塞术（介入）、射频消融、微波凝固微创等各种治疗肿瘤的机会。
　　此时，控制肝衰竭、改善肝功能、治疗并发症为首要任务，不考虑任何肝癌局部、系统治疗带瘤生存。通过积极的对因、对症、个体化治疗非常有意义，也是这部分病人最合适且常用的治疗手段之一。
　　6、记者：徐教授，晚期肝癌患者常常有严重的消瘦、黄疸、腹水等现象，是否可以改善呢？
　　徐教授：
　　晚期肝癌患者肝功能失代偿，常常伴有高胆红素血症，低蛋白血症，这些都是肝脏的解毒、合成、代谢功能障碍所致。患者通常有明显的乏力、纳差，消瘦、高黄疸、胸腹水、肢体水肿等现象。
　　高黄疸除了精选一些退黄改善肝功能的药物之外，也可以应用人工肝技术迅速降低胆红素；及时应用控制炎症、促进肝细胞生长的方法来改善转氨酶活性；晚期肝癌患者存在着不同程度的白蛋白降低。提高血清白蛋白，要从促进肝脏合成、保证蛋白质供应、减少蛋白质消耗三方面着手改善白蛋白代谢。白蛋白的提高对肝脏衰竭的另外一些重要指标恢复也非常有意义，如胆碱酯酶水平提高、控制凝血酶原时间延长；另外，晚期病人通常有些疾病的并发症，如顽固性腹水、出血、感染、水电解质及酸碱平衡紊乱、肝昏迷、肝肾综合征、多脏器衰竭等，也需要我们以精湛的医术和精心的护理，可能使部分病人渡过肝衰竭的生死之关。
　　晚期肝癌患者的死因通常不是肿瘤的本身，而是肝脏衰竭及其相关的并发症。这些患者个体化的治疗非常重要，如果采用肝病、消化、感染、介入、肿瘤内外科等多学科联合诊疗模式（MDT），常常能够明显改善病人痛苦、延长病人生命。甚至部分病人经过综合治疗后，病情有了好的转化，肝功能明显改善，渡过了肝衰竭。
　　7、记者：肝癌的转移病灶怎么样治疗呢？
　　徐教授：
　　肿瘤生物学上有一些奇特现象，在某时期可能会发生自溶现象、如巨大肿瘤中心坏死，生长缓慢下来，原发灶的肿瘤得到控制，转移灶也会受到抑制，肝癌也有类似的现象。
　　对于巨大的肝肿瘤、已经转移的晚期肝癌，如果可以治疗的则治之，治疗不了则保护肝功能为主；肝癌有肺转移的，我们首先积极治疗肝脏的原发肿瘤，然后有可能的话，再治疗转移肿瘤。肺转移灶也可以通过射频消融或者微波凝固治疗，颇有疗效。肝癌转移至其他脏器，如有胃肠道、骨头、腹腔淋巴结等转移，可以结合病情，选用外科切除、放疗、化疗、中草药等方法。
　　其他脏器肿瘤转移至肝脏的，根据病情选择肝动脉化疗栓塞、射频消融、微波凝固、酒精注射凝固、粒子植入等方法也是可取的，而且有一定的疗效。